안녕하세요. 한병철 변호사입니다.
안녕하세요. 한병철 변호사입니다.
의사가 세극 등 현미경으로 백내장을 확인한 뒤 수술을 했는데 실제 손해 보험 회사가 보험금 지급을 거절한 것은 부당하다는 법원의 판결이 나왔습니다.
백내장 수술과 관련하고 실제 손해 보험금 지급을 둘러싼 논란이 끊이지 않는 가운데 나온 이번 판결은 무차별적으로 백내장 수술을 한 데 대한 보험금 지급을 거절하는 보험사의 행동에 제동을 걸고 의미가 큽니다.
부산 지방 법원 서부 지원은 8월 18일 H보험 회사가 가입자 A씨를 상대로 제기한 채무 부존재 확인 소송에서 원고의 청구를 기각했습니다.
A씨는 2009년 5월 H보험 회사와 보험 계약을 체결하고 2020년 11월 5일 B담당 의사로부터 “기타 노년 백내장”등의 병에서 양쪽으로 수정체 초음파 유화술 및 다초점 인공 수정체 삽입술을 받았습니다.
그 뒤 11월 7일 H보험 회사에 수술 치료와 관련해서 환자 부담 총액 합계 899만 5450원(진료비 450만 4480원+진료비 449만 970원)의 보험금 지급을 청구했습니다.
보험 계약 상 보험금 지급 대상이 되기 위해서는 약관 제20조 제1항에 의한 피보험자가 보험 기간”병”의 병원 등에 입원 치료를 받아야 하는데 A씨의 경우 세극 등 현미경 검사상 수정체의 혼탁이 확인되지 않고 백내장 질환을 가지고 있다고는 볼 수 없다는 게 이유였어..재판 과정에서 H보험사는 “A씨가 ‘백내장’이라는 질병으로 인해 입원 치료를 받았다고 할 수 없으므로 질병 치료를 전제로 한 보험금 지급 책임을 지지 않는다”고 주장했습니다.
또 “설령 A씨가 ‘백내장’이라는 질병으로 입원 치료를 받았다 하더라도 통상 백내장 수술의 경우 단초점 인공수정체를 삽입하는 것이 일반적이지만 다초점 렌즈 삽입술을 선택해 시력교정을 통한 삶의 질 개선 효과를 꾀했다”고 밝혔습니다.
H보험사는 “보험약관 제16조 제6항 제4호는 ‘안경, 콘택트렌즈’ 등 대체비용의 경우 이를 면책대상으로 규정하고 있으므로 A씨가 백내장 수술 전부터 착용하던 다초점 안경을 대체하기 위해 다초점 인공수정체를 삽입하는 수술을 받는 의료비용의 경우 면책되고 H보험사는 보험금 지급 책임을 부담하지 않는다”고 강조했습니다.
한편 A씨는 “백내장 질환의 병원 진단에 의한 백내장 수술을 해서, A씨는 보험 약관 제20조에 의한 백내장 수술비 등 8995만 5450원 상당의 보험금을 지불할 의무가 있다”고 항변했습니다.
더”백내장 수술인 다초점 인공 수정체 삽입술이 보험 약관 제16조 제6항 제4호가 정한 『 안경, 콘택트 렌즈 』에 해당하지 않으므로, 면책 사유에 해당하지 않고, 면책 사유를 구체적으로 명시·설명 안 했기 때문에 면책 사유를 자신에게 주장할 수도 없다”라고 주장했어요.원고의 피고의 상반된 주장에 대한 부산 지방 법원 서부 지원 재판부는 환자 A씨의 손을 올렸습니다.
법원은 “백내장은 수정체가 혼탁하는 질환에서 세극 등 현미경 검사를 통해서 백내장의 유무를 판단하는 것이 일반적인 진단 방법이지만, A씨에 대한 세극 등 현미경 검사 사진상에서는 백내장의 소견이 확인되지 않다고 본다” 봤어요.그러나”세극 등 현미경에 의한 촬영 결과는 조명의 각도, 촬영 각도에 의해서 바뀌는 일이 있다”며”가장 정확한 검사는 담당 의사가 세극 등 현미경을 통해서 육안 상등 백미 아탈구를 확인(gold standard)를 고려하면 검사 사진(촬영 결과)만으로는 백내장 질환의 존재 여부를 단정 짓기 어렵다”라고 판단했습니다.
또”원고와 피고의 감정 사항의 모두에서 진료 기록부 등을 종합적으로 고려하면 A씨에 백내장 소견이 있었다고 판단된다는 감정 의견을 표명하고 있는 점 등을 고려하면 A씨는 보험 약관 제20조 제1항이 정한 『 병 』로 백내장 질환이 있었다고 보는 것이 상당하다, H보험 회사가 제출한 증거만으로는 이를 뒤집기에는 부족한 “고 원고의 청구를 기각했습니다.
면책 사유에 대해서는 “보험 약관의 내용이 명백하고 아닌가 싶을 때는 고객에게 유리한 약관 작성자에게 불리하게 해석하는 것이 타당하다”며”보험 약관 제16조 제4호의 문구만에는 백내장 수술 과정에서 사용되는 다초점 인공 수정체 내지 그 탈출 방법이 『 안경, 콘택트 렌즈 』의 대체 비용에 해당되기는 어려울 것”으로 했습니다.
동시에 “A씨의 시술이 백내장의 병 치료를 목적으로 한 것이 인정되므로 보험금 지급 대상이 되는 이 사건으로 다초점 인공 수정체 삽입술이 『 안경, 콘택트 렌즈 』 등 대체 비용에 해당하는 면책 대상이라고 인정하기에는 부족한 “이라고 판단했습니다.
http://www.doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=145882법원, 보험사의 백내장 보험금 지급 거부 횡포에 ‘브레이크’-의협신문 의사가 세극 등 현미경으로 백내장을 확인한 뒤 수술을 했지만 실손보험사가 보험금 지급을 거절한 것은 부당하다는 법원 판결이 나왔다.
백내장 수술과 관련한 실손보험금 지급을 둘러싼 논란이 끊이지 않는 가운데.www.doctorsnews.co.kr법원, 보험사의 백내장 보험금 지급 거부 횡포에 ‘브레이크’-의협신문 의사가 세극 등 현미경으로 백내장을 확인한 뒤 수술을 했지만 실손보험사가 보험금 지급을 거절한 것은 부당하다는 법원 판결이 나왔다.
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