보험 청구 – 부상, 질병, 수술 및 진단 비용 청구 시 주의 사항

보험금 청구를 하려는 분들과 이야기를 하다 보면, 보험에 대한 생각과 이해를 듣고 놀라는 경우가 많습니다.

예를 들어, 많은 분들이 수술만 하면 보험금을 받거나 진단서를 제출하면 진단비를 받는다고 생각하시는 경우가 많습니다.

보험을 판매하는 많은 보험 설계자들도 이렇게 생각합니다.

보험금은 약관에 명시된 기준을 충족해야 지급 대상으로 간주될 수 있지만, 아무런 대가 없이 진단이나 수술에 대한 보험금이 지급되는 보험 상품을 판매하면 소비자들 사이에 불필요한 오해가 생깁니다.

오늘은 금융감독원이 보고한 수술이나 진단비 청구 시 흔히 있는 오해와 주의사항을 살펴보겠습니다.

수술비는 ~수술, ~수술이 아니라 약관에 명시된 수술 방법입니다.

수술비 보험은 약관에 명시된 수술의 정의에 해당하는 치료를 실시했을 때 지급됩니다.

진단서나 진료확인서에 ~수술, ~수술이라고 적혀 있어도 약관에 따르면 모든 것이 수술로 간주되는 것은 아닙니다.

약관에 따르면 수술은 의료 기기를 사용하여 직접적인 치료 목적을 위해 절단이나 절제와 같이 생체를 조작하는 행위입니다.

흡입이나 천자, 신경 차단과 같은 조치는 포함되지 않습니다.

(출처: 금융감독원 보도자료)

보험 용어상 수술의 정의는 아래 포스트에 요약되어 있으니 참고하시기 바랍니다.

보험사에서 질병수술 급여를 청구하기 위해 필요한 서류와 지급 기준에 대해 알아보겠습니다.

보장 범위는… blog.naver.com 일일입원급여는 치료의 직접적인 목적으로 입원했을 때 지급됩니다.

① 일일입원급여는 지급 가능한 일수(180일 등)에 대한 한도가 정해져 있어, 이 한도를 초과할 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있습니다.

② 일일암입원급여는 암수술이나 항암화학요법 등 암을 치료하는 직접적인 목적으로 입원했을 때만 지급됩니다.

(출처: 금융감독원 보도자료) 진단금은 간단한 진단서가 아니라 검사 결과(조직검사, 영상검사 등)를 토대로 약관에 규정된 방법에 따라 확진한 진단입니다.

진료의사의 진단서에 진단(C코드)이나 뇌혈관질환(I코드)이라고 기재되어 있어도 검사 결과와 다를 경우 지급되지 않을 수 있습니다.

① 암보험의 경우 약관에 병리과 전문의 또는 진단검사의학과 전문의가 조직검사, 미세바늘 흡인검사, 혈액검사 등을 통해 진단을 내려야 한다고 명시되어 있습니다.

② 뇌혈관질환의 경우 뇌전산화단층촬영, 자기공명영상, 뇌혈관조영술, 양전자방출단층촬영, 단일광자방출전산화단층촬영, 뇌척수액 검사 등을 통해 진단을 내려야 합니다.

(출처: 금융감독원 보도자료) 보험약관의 암/뇌혈관질환 진단확인은 아래 게시글을 참고하시기 바랍니다.

암진단급여청구에 필요한 서류 및 주의사항 암진단은 누구에게나 예상치 못한 상황일 수 있습니다.

이런 상황에서 보험사의 암진단급여는 매우 유용한 펀드입니다… blog.naver.com 뇌혈관질환보험 진단비 청구 안내(범위와 필요성) 건강이 최우선인 우리나라에서 가장 높은 질병사망률을 이해하고 대비하는 것이 중요합니다.

이 글에서… blog.naver.com 장애보험급여는 영구장애에 대해 지급됩니다.

보험가입 전 동일 지역에 기존 장애가 있는 경우 보험급여가 공제됩니다.

지급대상 ① 장애보험금은 상해 또는 질병이 치유된 후에도 신체에 남는 영구장애에 한하여 지급(단, 일시적 장애는 보험금을 지급하지 아니하며, 그 기간이 5년 이상인 경우에는 보험금의 일부를 지급) ② 보험가입 전에 이미 장애가 존재한 경우 이를 고려하여 동일 부위의 장애에 대하여 일부만 지급 (출처: 금융감독원 보도자료) 첨부파일 240523 (보도자료) 저녁_중요민원 접수로 본 소비자 주의사항(수술비, 진단비 등 상병보험 관련 주의사항)_개정판.hwp 파일 다운로드 내 컴퓨터에 저장 네이버 MYBOX에 저장 모든 수술, 입원, 진단이 보험금 지급 대상이 되는 것은 아니며, 약관에서 정한 보험사고의 정의, 지급사유 등에 따라 지급 여부가 결정됩니다.

보험금은 그냥 지급되는 것이 아니라 약관에 따라 식사 후에 지급됩니다.

문제는 이를 간과하는 판매 관행과 잘못된 정보로 인해 보험사가 보험금을 지급하지 않는다는 인식이 널리 퍼져 있다는 것입니다.

보험사는 무조건 보험금 지급을 거부하는 것이 아니라 공정한 검토를 거쳐 보험금 지급 여부를 결정합니다.

하지만 이미 오해와 불신으로 가득 찬 소비자에게는 그렇게 보이지 않을 수도 있습니다.

따라서 이 글이 소비자들 사이의 오해를 어느 정도 해소하는 계기가 되었으면 합니다.

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